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受制权力分割三大医保整合方案难产

2019-06-07 03:08:23 | 来源: 教育

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专家透露:或于年底完成

虽然距离国务院要求今年6月底前完成三大医保职责整合的时限已经过去了4个多月,然而,这项涉及两大部委职能转变的工作依然没有官方时间表。

日前,多位接近国家卫生和计划生育委员会(下称“国家卫计委”)和人力资源和社会保障部(下称“人社部”)的专家向《中国经营报()》透露,由于整合后管理权依然难定夺,加之中央层面的考虑,三大医保整合的时间将继续向后推迟,整合方案或将于今年年底完成。

“国务院正在研究,现在已经不在部委层面了。”国家卫计委体改司一位相关负责人向表示,年底出台的时间表应该是准确的,“再不出来对社会没法交代了。”

不过专家认为,管办分开、医保经办放开,进而让商业机构充分参与是下一步医保管理体制改革更为重要的环节。

方案或于今年底完成?

多位接近国家卫计委和人社部的医改和社保专家均向表示,医保整合方案或将于今年底完成,不过管理权归属问题依然是方案出台的障碍。

按照今年3月国务院办公厅发布的《国务院机构改革和职能转变方案》的任务分工,城镇职工基本、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责将于2013年6月底前完成整合,由中央编办牵头。

目前,我国的三项基本医保制度分别由两个部门负责:城镇职工医保和城镇居民医保由人社部主管;新农合由国家卫计委主管。然而截至目前,这一时间表过去了整整4个多月,却仍无官方消息发布。

相比近半年来专家们的激烈讨论,两部委在此事上的态度显得相当低调。“此事无新信息。”国家卫计委宣传司司长、发言人毛群安日前向如是回应。

不过采访中,多位接近国家卫计委和人社部的医改和社保专家均向表示,医保整合方案或将于今年底完成,不过管理权归属问题依然是方案出台的障碍。

“国务院正在研究,现在已经不在部委层面了。”国家卫计委体改司一位相关负责人向表示,年底出台的时间表相对准确。

事实上,医保整合的时限在中央层面已经悄然推迟。今年7月18日,国务院办公厅印发了深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知,再次提出整合三大医保的管理职责,并要求做好整合期间工作衔接,确保制度平稳运行。

今年3月的全国两会后,涉及13亿人口基本医疗保障的整合被舆论高度关注,专家层面的讨论也异常激烈。《国务院机构改革和职能转变方案》的任务分工发布后,中央编办曾连续两次组织高校、科研机构专家就此进行研讨。“整合已成共识,所以研讨的焦点都集中在管理权的归属,争论得很激烈。”一位曾参与研讨的社保专家表示。有专家透露,目前,有关部门正就此项工作在全国范围内征求意见。

还注意到,就在管理权归属在中央层面仍存悬念之时,部分省市已经启动医保整合工作,并落实到地方职能转变的任务中,如河北的石家庄,不过并无具体时间表。

“医保整合考量的是政府执政理念的转变,它已经不是一个学术问题,而是行政或政治问题。” 对外经济贸易大学保险经济学院教授于保荣表示。

为何推进艰难

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为,卫生部门管理新农合,从业务、技术方面来讲很有优势,但是卫生部门既为被保险人提供服务,又为他们支付费用,存在弊端。而由人社部管,就成为真正的第三方付费。

国务院机构职能转变的一个重要方面就是减少部门职责交叉和分散,限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责,理顺部门职责关系。

而三大医保整合,按照《国务院机构改革和职能转变方案》,也就是管理职责将“由一个部门承担”。

实际上,近几年“三保合一”在学术界和业界早已形成共识,但分歧就在于由卫生部门管理还是人社部管理,其中新农合是绕不开的“坎儿”。

新农合于2003年开始试点,虽再无过去合作医疗的合作成分,却仍沿用过去叫法。当年人均筹资标准只有30元,中央财政、地方财政和参保农民个人各负担10元。业内人士表示,由于筹资水平低,保障负担重,人社部拒绝承担新农合的管理职责,原卫生部同样不愿承担,终中央高层决定由原卫生部管理。

这种由卫生部门既管医疗机构,又管医保基金支付的体制,被称为“一手托两家”,原卫生部高层曾多次对外表示,这种体制“非常有效”。

数据显示,十年来,当初新农合较低的筹资水平实现了较高参合率、较高报销比和更广受益面。

公开资料显示,2013年,新农合的筹资水平已经提高到340元。截至2012年底,新农合参合人口达到8.05亿,占全国总人口的60%以上,参合率达到95%以上;城镇职工医保和居民医保的参保人数分别为2.64亿和2.71亿。

不过也正是因为“一手托两家”,在人社部门看来,既当“裁判员”又当“运动员”的机制可能会为新农合基金带来风险。近几年,随着覆盖人群扩大、报销比例提高、医疗费用增加,部分地区新农合基金面临较大的支付压力。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为,卫生部门管理新农合,从业务、技术方面来讲很有优势,但是卫生部门既为被保险人提供服务,又为他们支付费用,存在弊端。而由人社部管,就成为真正的第三方付费。

医保分散管理导致的另一个问题,就是重复参保。国家审计署的审计公报显示,截至2011年底,1086.11万人重复参加新农合、城镇居民或城镇职工基本医疗保险,9.57万人重复报销医疗费用1.47亿元。

国务院首届医改专家咨询委员会委员、中国人民大学教授郑功成认为,医保由不同的部门管理不仅增加了管理成本,也会影响到各项医保制度的统筹发展。

据了解,目前,86%的职工和83%的城镇居民医保实现了市级统筹,4个直辖市和海南、西藏2省(区)实现了省级统筹,新农合主要以县级统筹为主。统筹层次较低,增加了异地就医人数,也是实现异地就医即时报销的障碍。

郑功成曾主张,尽快从做实地市级医保统筹开始,在“十二五”期间向省级统筹迈进,终实现全国统筹。而目前未能迅速提升统筹层次的原因,主要还是城乡制度分割与管理部门分割。

多个现实的因素表明,医保整合是必然,然而整合的难度也显而易见。曾参加上述中央编办组织的研讨会的一位高校专家向回忆,当天参会的除中央编办正、副主任以及来自高校和科研机构的专家外,并无国家卫计委和人社部的官员,而是其下属的研究机构和地方社保部门的负责人。“一般认为,政府部门下属科研机构是代表政府发声的。”该专家表示,当时会上讨论激烈的就是整合后的管理权问题,“左边右边专家争得一塌糊涂。”

“但大家有一个共识,就是医疗保险需要向医院购买服务,当前卫生系统管办不分的体制,跟保险购买服务的角色架构是有冲突的。”该专家表示,当时中央编办也是接受这一观点的。

不过与会专家从中央编办向专家的发问中,也似乎听出来另一种“口风”:由于医疗服务的监管涉及几个层面,那么有没有可能由人社部门和卫生部门共同管理医保,其中一方主要负责?比如,医保的监督权给人社部,卫生部门部分参与监督职能等。不过对此提问,与会专家并未给出明确表态。

事实上,一直以来人社部门和卫生部门各自都认为三大医保的管理权应该在自己手上。卫生部门认为,其具有医疗优势,而且新农合基金管理的效率很高;同时健康不仅仅是医疗保险,还要向前后辐射,包括健康管理、预防、医疗服务提供等。

“在卫生部门看来,全国13亿人口,新农合就管了8亿,管理权当然应该在卫生部门。但从政府职能的角度讲,医保属于社会保障中很重要的方面,应该由人社部门来管。”于保荣说。

而从基金体量上看,人社部的数据却更庞大。2012年,全国城镇职工医保基金收入为6062亿元、城镇居民医保基金收入为877亿元;虽然2012年新农合基金收入没有数据,但《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示,2012年,全国新农合基金支出2408.0亿元,当年结余率为3.1%,收支基本平衡,略有结余。

而未来医保基金的盘子还将继续做大。今年全国两会期间,人社部副部长胡晓义透露,去年三项医保总收入大概是9000亿元左右,今年可能要超过1万亿元。

管办分开更重要

“医保整合,确定管理权的归属是步,接下来更重要的是医保经办要更开放,让商业保险机构、社会资本充分参与。”

在首都经济贸易大学劳动经济学院副院长朱俊生看来,医疗保险有三大功能,包括筹资、分散风险和购买服务,目前无论是卫生部门还是社保部门,管理医保的资格都不十分合格。

“虽然有些国家是卫生部门管理医保,但其医疗体制是管办分离;从购买服务的角度说,人社部门在控制费用和提高医院服务质量上还很薄弱。”但他也同时坦言,总体权衡,人社部门管理医保更现实。

对于医保整合应该走什么样的路径,专家认为,医保整合的近期目标是城乡居民医保统筹,然后是三大医保的整合。

在业内人士看来,医保整合从制度层面是没有障碍的,部分省市已经统筹城乡医保,而且效果不错,目前的难点在于中央层面的管理权的整合。

有数据显示,到今年上半年,包括广东、天津、宁夏等已有6个省级区域、32个地(市、州)和153个县(市、区)开展医保城乡统筹,其中绝大部分地区由人社部门管理。

注意到,早在2010年,原卫生部就曾公开呼吁地方政府不要将新农合转移到人保部门,希望地方政府能够正确认识新农合转移管理权可能带来的影响,“医疗服务提供和医疗保障是一个有机的整体,不能够被人为地割裂开来”。

另外,有专家表示,医保整合目前应该关注的,不是管理权的归属,而是整合后管理机制的转变。

近年来,在政府行政部门的强力推动以及财政补贴的撬动下,我国医疗保险的覆盖面迅速扩大。截至2012年底,基本医疗保险覆盖13.4亿人,实现了全民医保的目标。但覆盖面的扩大主要体现的是医疗保险在数量方面的扩张,一个更加可靠的医疗保险则有赖于实现从覆盖面扩大到质量提升的转变。

“从一些地区的实践看,医疗保险的质量问题已经凸显,其中表现为对参保人的服务质量有待提升。”朱俊生表示,制约医保对参保人服务质量提升的因素有很多,其中重要的在于管办不分。

也就是说,医保行政主管部门与经办机构具有事实上的行政隶属关系,前者既履行监管职能,又参与微观经办,而后者没有独立性。医保行政主管部门既当“裁判员”又当“运动员”;医保行政主管部门对经办机构的人、财、物具有高度管制权,二者形成特殊的“父子”关系。

而事实上,这种“既当裁判、又当运动员”的体制,已成为我国医保管理的顽疾,在一定程度上影响了医保体系的运行。

“目前商业保险机构参与医疗保险市场竞争的阻力很大程度上来源于此。”朱俊生说,医保经办机构不仅垄断了基本医疗保险市场,每个统筹地区都由当地一家经办机构垄断,在一些地方甚至还垄断了补充医疗保险市场。由于没有竞争,参保人与医疗机构没有选择的空间,再加上对行政主管部门的对于人、财、物等方面的严格管制,医保经办机构自身也很难有改革与创新的动力。这种既得利益格局,使得医保的体制和机制改革停滞不前。

“医保整合,确定管理权的归属是步,接下来更重要的是医保经办要更开放,让商业保险机构、社会资本充分参与。”朱俊生认为,行政主管部门负责医保政策制定和医保经办监管,依法行政,而不是依靠行政命令和人财物控制权来管理,取消医保经办机构的行政级别,将其定位回归为具有独立法人资格的非营利性、非垄断的医保经办实体,负责医保基金使用。

此外,通过引入竞争机制,赋予参保者和医疗机构选择医保经办机构的权利。

对普通老百姓来说,其更关心的是医保整合后,看病就医的费用能否得到合理控制,医疗服务质量能否提升,医保基金的使用如何发挥效益。

朱恒鹏认为,在管办不分、医疗体制没有理顺的现实下,医保付费方式都不能发挥有效作用。“其实让人社来管,让卫计委来管,都管不好,因为这是一个公立医院垄断的格局。”

医保制度的完善,实际上有赖于整个医疗体制改革的继续破题。

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